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在和直肠肿瘤病人及其家属沟通过程中，常可以遇到这样一些观点： 一、老年人最后一点愿望，就是要保肛！ 一例85岁老年人直肠肿瘤，位置很低，下缘已经临近肛门直肠交界的齿状线了，肿块比较大，但不太深，刚到固有肌层，直肠刺激症状比较重，伴有出血。 对他而言，合适的治疗选择有：1、单纯放疗；2、手术切除； 对于80岁以上老人，考虑到手术风险以及预期寿命，可以选择放疗；这位病人及家属与管床医生交流后，选择的是手术切除，然后就是说，老人的愿望就是保肛。 “老年人尽量保肛！！“，这个观点看起来很讲究情义，其实并不一定对。手术前，病人会觉得保肛了手术更成功，效果更好，生活质量更高，但对于老年人来说，保肛不一定代表更高生活质量。 直肠切除后，很多人会有一定程度的排便异常症状，表现为排便困难，用缓泻剂后大便次数又很多，大多数人过一段时间会好转一些，部分人可以完全恢复正常。而超低位的保肛手术后，排便异常症状可能比较重，持续时间可能很长，主要是便急，一有便意就得马上进到卫生间就位，另外就是粪污，特别是夜间，经常可能会污染内裤。对于年轻一些的病人，很多人可以很好地适应和承受这种症状，所以在70岁以下病例，我们会尽力保留肛门括约功能。其实在熟悉经肛门的肿瘤切除，超低位保肛算不上什么绝活儿，早期肿瘤的内镜下切除，也不是难事。 而对于80岁以上病人，本身就有肛门松弛，控便能力就可能不足，超低位保肛手术后，肛门功能不容易恢复到很满意状态；让他随时起床赶快去卫生间，并不是一个安全的事；对于80多岁的老人，在不一定很久的一段时间之后，就可能衰老到失去自理能力，随时肛门排便，护理起来也困难，不容易让他们保持在一个很干净舒适的状态。而改道手术后，造口袋定时清理，老人可以平静安稳地专注于自己的事，可以放心地出门活动，夜间可以安稳睡眠。 我还是医学生的时候，也对国外教科书上老年人不宜保肛的观点感到疑惑，病人和家属有这种疑惑更不奇怪。 对于这例病人，经过我的解释，老人很乐意地选择了不保肛的手术，其实，不保肛的手术所需要的工作量比保肛还大一些，这么低位但没侵犯肛门括约肌的肿瘤，在经腹腔镜和经肛门联合手术，完整切除肿瘤及淋巴后，保留了肛门，这样骨盆底部的完整性更好，在做保肛手术时，拖出结肠固定好，这次手术就结束了，而在这例不保肛手术中，我们还做了经腹膜外隧道的造口，盆腔腹膜也妥妥地缝合关闭，以免小肠粘连下来。 二、放化疗后的人效果都很差，坚决不做放化疗 一位中年人对我说，他见到做过放化疗的病人，最后效果都不好，而没做的都出现了奇迹，医生说活不久的也活了很多年，所以，他坚决不做放化疗。 其实这位直肠肿瘤的中年人说的现象可能是真实的，而且是有医学根据的。 因为，医生没有建议要辅助治疗的，一般是病情轻的，而强调要放化疗的，一般病情要严重些，这两类比较，那肯定是放化疗后的要差一些。 但针对直肠癌，医生强调要术前放化疗的，不一定是晚期，这个我的科普里已经写过很多了。放疗是为了降低局部肿瘤切除完整性，降低局部复发，部分病例还可以提高保肛可能性。 一般的长程放疗方案需要一个月时间，然后等两个月，让放疗效果到达最大而放疗对手术的影响降到很小程度。放疗期间，加化疗药可以提高放疗的效果，放疗后的2个月等待期间，可以做两次化疗，这两次化疗也算在围绕手术前后的6月化疗之内，术后可以少化疗2次。 近年来，直肠癌的疗效进步非常大，但这是建立在接受最合理治疗的前提下，所以，需要放化疗的时候，还得认真地对待放化疗。 很多医生在手术后说病情很晚期，可能活不长的病例，在不做放化疗却又活很久的奇迹，在一些医疗不是很发达的地方更常见。很多人其实是作为亲朋好友，在手术室外，听到医生凭经验的所作的一点交代，比如手术发现病情很晚，可能活不久之类的，而后一旦发现某人还活着，就觉得奇迹出现了，国药真厉害之类的。这些奇迹背后的原因，其实是因为手术当天，医生的讲解一般是没有以准确的病理评估作为依据的，而且由于可以理解的原因，常常会有一定程度的夸张。而严谨的医生，一般是在病理评估出来后，才会交代据实交代预后，这样就很难产生“奇迹”事例，反而可能因为肿瘤恶性程度较高，出现一些比预料要糟糕很多的病例。 题外话： 前段时间一位十二指肠肿块的病人，很慎重地问我他存不存在保肛问题，说他看了我以往很久的微博帖子，自己觉得肿瘤隔得这么远，应该可以保肛，问得我觉得莫名其妙，后来才明白，他把十二指肠看成了十二“直”肠，在网上查了很多关于直肠肿瘤的医学知识，套用了直肠癌的话题。其实十二指肠肿瘤的事儿，“消化新资讯”另外有详细的帖子。 移除兵马俑是中国古代奇迹，共享单车是当代中国四大发明移除有了腹腔镜手术，传统经骶尾部手术仍然值得重视，病例不同，更微创更合理的方案也不同赞赏 |
