本文刊于：中华胃肠外科杂志,,23(3):E.

作者：骆洋钟鸣

作者单位：上海交通大医院胃肠外科

作者：钟鸣

上海交通大医院钟鸣教授团队

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）目前正在我国肆虐。已经证实，新冠肺炎存在明显的院内感染现象，给外科医护人员和住院患者造成严重威胁。虽然结直肠外科并不是此次抗击疫情的一线学科，但在特殊的形式下，如何最大限度地在保护患者、家属、医务工作者自身医院医疗安全的前提下，为患者提供最优质的医疗服务，保证以往临床工作的有序开展，是当下的艰巨任务。

笔者参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》和《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，结合本院《医院新型冠状病毒文件汇总》的实际工作情况，总结了新冠肺炎疫情防控形势下，如何开展结直肠外科临床工作，分享了如何在疫情防控情况下，针对结直肠肿瘤急诊患者的诊疗流程、对结直肠肿瘤的诊断和准备择期入院手术结直肠癌患者的处理、病房的防护、围手术期的管理等，更重要的是详细介绍了疑似或确诊新冠肺炎的结直肠外科患者手术及围手术期的管理，包括医务人员及手术室、手术器械的防控措施。其中特别强调的包括：⑴多学科诊疗模式(MDT)应贯穿于结直肠肿瘤整个诊疗过程，MDT成员中，除常规相科室外，呼吸科和感染科也需列入。⑵肠镜检查有可能导致患者交叉感染，对操作人员和护理人员也存在较大风险，故仅优先对于可能危及生命的急诊患者（出血、梗阻、消化道异物等）进行；若疑似新冠肺炎患者，不采取内镜下减压措施，直接拟定急诊手术治疗方案。⑶疑似或确诊新冠肺炎的结直肠外科患者应放置于隔离病室，配备单独医疗器具，在指定的独立负压（-5Pa以下）手术间完成手术；围手术期伤口换药等使用过所有一次性物品、体液、粪便等，均按医疗废物规范进行处置。⑷参加疑似或确诊新冠肺炎的结直肠外科患者手术的医护人员应实施三级防护，术后应隔离进行“医学观察”14d。希望“仁济经验”能对同道有所助益。

自年12月武汉发现首例新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎,novelcoronaviruspneumonia,NCP）患者以来，疫情蔓延迅速[1]。年1月20日国家卫生健康委员会将新冠肺炎纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行防治。截至年2月16日，我国累计报告确诊病例例，疑似病例例，重症病例例，死亡病例例，病死率为2.4%。截止2月11日，全国医务人员确诊新冠肺炎例，占全国确诊病例3.8%，其中6人不幸牺牲，占全国死亡病例0.4%。随着各地疫情的进展，全国多座城市采取了严格的人流管控措施，严防疫情进一步扩展。医院住院的例确诊患者的相关临床和流行病学数据分析表明，41%医院相关的新冠肺炎传播相关，即新冠肺炎存在明显的院内感染现象[2]。

虽然结直肠外科并不是此次抗击疫情的一线学科，但在特殊的形式下，如何最大限度地在保护患者、家属、医务工作者自身医院医疗安全的前提下，为患者提供最优质的医疗服务，保证以往临床工作的有序开展，是当下的艰巨任务。笔者参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》和《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3-4]，结合本中心实施《医院新型冠状病毒文件汇总》的实际工作情况，总结我们在新冠肺炎疫情防控形势下，如何开展结直肠外科临床工作、如何做好当前形势下结直肠专科的门诊工作以及如何保证结直肠肿瘤患者得到最有利的治疗，希望能对同道有所助益。

结直肠肿瘤已经成为全国第二大易发疾病，肿瘤的早期诊断、早期治疗是保证人民健康社会幸福的主要手段，结直肠专科门诊和专家门诊是胃肠道特别是结直肠特定症状患者前来就诊的第一选择。但在疫情流行爆发的当下，我们如何在掌控好疫情的前提下，给予结直肠患者最好、最及时的处置。专科门诊和专家门诊是首要的。

按照疫情防控要求，医院门诊部入口即设立发热预检台，建立发热预检分诊制度，在预检台醒目位置张贴告知书，要求发热伴呼吸道感染症状患者、有疫区过往史、患者接触史的应主动告知预检护士。医院必须佩戴口罩，并接受体温检测和疫情来往情况问询，在进入专科和专家门诊诊室前，需在二级候诊区等候。接受专科门诊、专家门诊诊疗的患者理论上是无发热或无伴呼吸道感染症状患者，但有过疫区过往史、新冠肺炎患者接触史的、特别是在自我隔离14d期间的患者，应安排在具备二级隔离条件、二级防护条件下，接诊患者。所有参与专科门诊、专家门诊接诊的医护人员在出诊前均须进行体温和呼吸道症状检查，严格执行手卫生、戴好医用外科口罩、帽子，必要时穿戴护目镜，在本次门诊出诊后立即消毒换洗工作服，有条件单位可以穿着一次性隔离衣。

普通情况下，接诊医师在接诊时应采取一级防护措施，配备快速手消毒液以及体温监测设备，门诊接诊实行单人单间，具备良好通风条件，接诊患者之间留有通风和洗手等简单消毒诊室时间，尽量避免诊室拥挤无需。接诊患者时，首先详细询问流行病学史，包括是否有湖北等重点地区旅居史、是否与重点地区发热或呼吸道症状人员接触史、是否曾与新冠肺炎病例接触史以及有无聚集性发热等，做到再次排查。对具备流行病学史，且有发热、咳嗽、气促症状的患者[5-6]，已在本院发热门诊就诊等待进一步筛查和肺炎治疗者，如果有结直肠专科症状，需要就医者，应在特定隔离条件下进行诊治。

对于结直肠癌患者的诊断，当前应注重临床症状（病史中有无腹部阵发性疼痛、持续性腹部隐痛、近期排粪习惯和性状的改变、便血的情况、里急后重感、体质量减轻以及腹部包块等）和血清肿瘤学指标检测、腹部增强CT检查影像学检查等；在必要的防护条件下，肛门指诊也是主要检查手段。

对于有消化道症状，特别是下消化道症状者，肠镜检查是最快速、有效的检查手段。但据报道，新冠肺炎患者粪便和消化道内部有病毒检出[7]。而目前内镜消毒标准无法保证对新型冠状病毒的完全灭活，故内镜检查可能导致患者交叉感染，对操作人员和护理人员也有较大风险，医院已暂停普通胃肠镜检查。医院虽然坚持每天开设普通门诊的胃肠镜检查，但由于防护措施隔离要求等现实状况限制，每天仅开诊胃镜和肠镜各一个检查房间，尽量让预约的患者能尽快得到检查。目前优先保证急性消化道出血、消化道肿瘤伴梗阻以及消化道异物等可能危及生命的消化道疾病患者，开展内镜检查。并与患者及家属沟通中除需告知胃肠镜检测风险外，还需告知可能存在通过粪口途径感染新冠肺炎的风险，签署知情同意书。当然多学科诊疗模式(multi-disciplinarytreatment，MDT)在其中的作用、医学伦理学要求以及患者及家属的理解，也是必要的条件。

对于急性肠梗阻患者，在常规进行体温、全血细胞分析和胸部CT检查后，若筛查为阴性，可按照急性肠梗阻诊断入院，给予非手术治疗或手术探查治疗。目前情况下，左半结肠梗阻患者，在排除流行病调查、发热、肺部炎性病变之后，建议必须接受肠梗阻支架或导管置入，缓解肠梗阻，之后给予化疗和肠道清洁灌洗等治疗，争取将急诊手术转变为限期手术。若患者就诊时出现发热（体温37.3℃）并有呼吸道症状，肺CT检查呈现磨玻璃样改变[7]；则再次仔细询问流行病学史，并立即向外科住院总及二线医生汇报，同时向外科病房主任、手术室护士长、麻醉医师、医务处和行政总值班汇报，不采取内镜下减压措施，直接拟定急诊手术治疗方案。术前与患者及家属沟通中除需告知急诊手术风险外，还需告知新冠肺炎对围手术期结局、转归的影响。见图1。

图1医院新型冠状肺炎疫情下患者急诊手术流程

当前新冠肺炎疫情下，医院的主要力量放在管控疫情上，对结直肠肿瘤患者的收治工作肯定会有一定程度的影响。如何诊疗结直肠肿瘤，已是MDT团队的一项重要挑战，还有对各类患者治疗时间的先后排序也是一项主要任务。对于高度怀疑或初步可以确诊的各期结直肠癌患者：

（1）完善疫情管控资料：首先是流行病学筛查、完善肺部CT检查、全血细胞分析、流感病毒抗原检测、血清呼吸道病毒九联体检测、肺炎支原体抗体、肝酶五项、肌酸激酶、肌钙蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、DD/FDP纤溶二项检测；

（2）收集完善所有拟诊患者临床资料，如胸部CT、腹部CT检查、磁共振检查、肿瘤血清学指标和（或）PET-CT检查等；

（3）由MDT秘书收集患者信息，MDT医院网络平台组织各科室参与成员执行MDT讨论，现行条件下应该每周增加讨论次数，保证每例患者得到及时的诊治指导。

当前MDT成员中，除了结直肠外科、肿瘤科、放疗科、消化科、营养科、病理科、肝脏外科、胸外科、泌尿科等常规MDT科室外，呼吸科、感染科也需列入。

MDT工作的主要任务是：

（1）保证将要住院患者的安全性，防止新冠肺炎错漏情况发生。但即使是新冠肺炎的结直肠患者或疑似患者，医院现有的防控条件下给予隔离治疗，并按国家规定逐级上报。

（2）在现有条件下，共同完成结直肠肿瘤的临床确诊。

（3）遵循患者利益最大化原则，给出每例患者最佳治疗建议，如首选手术治疗、新辅助放化疗、转化治疗及治疗性放化疗等。对于已经由MDT制定了治疗路径的患者，各科室、特别是结直肠外科医师，医院、科室及医护人员对疫情防控任务的前提下，遵照MDT制定的治疗意见和患者的实际情况，安排进行具体治疗或随访。

对于中晚期结直肠癌，在不违背治疗原则的前提下，与患者和家属沟通后，可按照肿瘤的分级分期（T3b～T4、N1～2、M1），先行2～3个周期的新辅助治疗，再次评估病例整体情况后，再考虑手术治疗；早期肿瘤（T1～3a）患者，在完善流行病学筛查和排除后，可进行手术治疗。

对于拟行择期手术的患者，入院前完善体温测定和流行病学筛查。若无发热，但有流行病学史，则需暂居家隔离2周，无特殊情况方可收入院；若无流行病学史，则完善肺部CT检查和全血细胞分析、流感病毒抗原检测、血清呼吸道病毒九联体检测、肺炎支原体抗体、肝酶五项、肌酸激酶、肌钙蛋白、C-反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、DD/FDP纤溶二项检测。若无异常，根据病情需要可办理入院手续；若有发热和（或）肺CT呈现磨玻璃样改变，向其发放医用外科口罩并有专人陪同、按照指示标识至发热门诊就诊，并进行相关检查后若为疑似病例，应立即隔离治疗并按国家规定逐级上报。同时做好记录，通知诊区护士长对诊室空气和物体表面进行消毒。

对于结直肠外科病房的防护，病房医护人员应提高敏感性，病区收治患者不宜过多，病房床位空间要较平时更宽松，有条件者，设置双人间和单人病房，便于管控隔离患者。对住院患者及家属除做好专科知识教育外，疫情防御宣教工作也是重点内容。我院结直肠病区设置单一入口并由医护人员把控，每例患者或家属进入后进行实名制登记，测量体温。医院为最大限度地减少患者及陪护人员的流动，向每例患者每天发放2张探视证，探视时间改为每日10:00～12:00和16:00～18:00；而陪护证发放者为危重、80岁以上患者，严禁医院。

医护人员日常查房工作中，保证一级防护工作，密切观察住院患者生命体征的变化，尤其注意的是，陪护家属也是管控对象。此外，加强保洁人员、护工及配送人员等无医学背景的工作人员常缺乏防护意识，需要进行基本防护意识和专门知识培训，并配备防护装置。术前营养支持治疗、纠正低蛋白和贫血等措施，能给患者创造更佳的术后恢复条件。对于术前没有经过肠镜检查的患者，力求术中更好的探查，以免漏诊。手术严格按照MDT讨论制定的预案和术前讨论的内容执行，避免随意更改手术治疗方案。术中加强对手术成员的手部消毒、无菌操作等防护工作监督，加强对手术废弃物品的处置，也是当前疫情形势下必须注意的事项。

由于术后患者免疫力和抵抗力低，建议术后早期给予外周营养和蛋白质，加用胸腺五肽或干扰素制剂，增强患者的免疫力。术后发热主要原因有创伤性发热、腹腔或伤口感染性发热、积坠性肺炎发热以及感冒发热。除了加强鉴别诊断力度，适当增加肺部CT检查和全血细胞分析、流感病毒抗原检测、血清呼吸道病毒九联体检测、肺炎支原体抗体、肝酶五项、肌酸激酶、肌钙蛋白、C-反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、DD/FDP纤溶二项检测是必要的，另外，对陪护人员进行流行病学史询问也是必要的工作。在加大感染管控工作同时，时刻准备着，一旦发现有新冠肺炎感染者，须立即采取措施将患者及家属隔离，相关医护人员也要接受隔离，启动科室应急预案，医院各部门，医院应急预案。

另外，必须重视直肠癌手术最主要和常见的并发症——吻合口漏，可引起术后发热，延长治愈时间，延长住院天数，有时会进行二次手术，给患者带来再次感染性发热的可能，因此，从初次手术时选择做转流，以减少发生漏以后的各种并发症。有学者认为，放松预防性转流指征，可以减少不必要麻烦。我们认为，在目前形势下，认真对待每一例手术，不求操作速度快，力求保证每一步操作的准确和完美，对于降低手术后吻合口漏以及其他并发症都有益处。

病房中疑似或确诊新冠肺炎患者应放置于隔离病室，室内配备单独医疗器具（听诊器、监护仪、体温计等）、快速手消液、加盖医疗废物桶和利器盒。患者佩戴特殊颜色的腕带，病历粘贴特殊颜色的标签，由专门的医生和护士负责。

对于新冠肺炎疑似或确诊患者，应被安排在指定的独立负压手术间完成，负压压差保持在-5Pa以下，且手术间门口应张贴“飞沫隔离+接触隔离+空气隔离”的醒目标识。若同时出现2例或以上的疑似或确诊感染病例，则应先为相对更危重的患者行手术治疗；待第一台手术结束后，负压手术间消毒30min后再进行下一台手术。手术前外科医生、麻醉师及手术室护士应进行密切有效的沟通，尽可能将手术用品（包括手术器械及敷料、一次性耗材及相关设备等）一次性准备齐全，减少术中人员流动及手术间门的开关频次，力争做到“单向流动、只进不出”。建议首选一次性诊疗用品、护理用品和医疗器材，非一次性设备和物品必须有明确的清洁消毒流程。同时，精简手术室内非必要物品、设备，杜绝参观手术。参加手术的医护人员应实施三级防护：双层一次性帽子、一次性隔离衣或医用防护服、鞋套（长款）、N95口罩、护目镜或面屏防护及无菌双层手套，麻醉师和巡回护士可实施二级预防。使用电刀时，应尽可能调到能接受的最小功率并及时吸走烟雾，以减少气溶胶扩散的可能。配备至少两套负压吸引器，一套为麻醉医生专用；患者进入手术间后，即刻在患者头面部放置负压吸引器，尽量减少患者呼吸道分泌物的扩散。手术结束后，参加手术的医务人员应严格遵守脱防护用品流程脱去防护用品，由专用通道离开手术间；严禁穿着个人护具离开污染区，以避免公共区域被污染。对于疑似或确诊新冠肺炎的结直肠外科患者医院医护人员脱防护用品流程见图2。

图2医院医护人员脱防护用品流程

术中使用的一次性用品和手术人员脱下的物品均在手术房内采用mg/L有效氯消毒剂喷洒，放入第一层医疗废物袋中，扎紧袋口采用mg/L有效氯消毒剂喷洒扎口；在门外缓冲区，放入第二层医疗废物袋，扎紧袋口后置洁净硬质纸箱并密封，密封后禁止打开，纸箱外面再套医疗废物袋。最外层应标记红色“感染性废物”，安排由专人做好个人防护再收集运送，有专人交接、转运、记录。病理标本应放入双层密封袋，密封后放入生物安全箱内，由专人运送，运送人员应戴好口罩和手套。使用后，生物安全箱内外面应按要求采用mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。参与疑似感染病例手术的所有医务人员术后应隔离进行“医学观察”。若疑似病例排除感染，则解除隔离；若疑似病例确诊为感染者，则继续隔离观察至14d。参与确诊感染病例手术的所有医务人员，术后应隔离进行“医学观察”14d。隔离期间应密切观察医务人员每日生命体征变化及临床表现，使用专用表格进行填写，并上报主管部门。所有医务人员隔离观察期间出现异常表现，应及时进行相关诊治。

围手术期伤口换药等使用过的一次性无菌器械，以及患者使用过的一次性物品、体液、粪便等，均按医疗废物进行处置，置于双层黄色垃圾袋中，收集前医疗废物表面采用mg/L含氯消毒剂喷洒，第一层医疗废物袋扎口，再采用mg/L含氯消毒剂喷洒，第二层医疗废物袋扎口后放入硬质纸箱并密封，密封后禁止打开，纸箱外面再套医疗废物袋。最外层应标记红色“感染性废物”标识，由专人做好个人防护再收集运送。此外，还应加强整个病区的环境清洁和消毒工作，加强通风。必要时，可在常规清洁与消毒的基础上，增加紫外线照射等措施。

结直肠患者接肿瘤接受手术治疗后，原则上术后28d将接受首次辅助性化疗。另外，接受新辅助或转化治疗的患者，也会再次到专科门诊或专家门诊进行复诊。除做好本文第一项工作外，我们认为，利用现代网络和通讯作为桥梁，为患者建立起与医生之间的交流平台，可以减少不必要的复诊和来院就诊。我院结直肠外科拥有