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结直肠癌发生发展的演变过程（图1） 早在上世纪60年代Morson就发表了关于结直肠腺瘤-癌序列的详细描述并揭示了腺瘤向癌发展的分子病理机制（见图1），研究显示腺瘤向癌演变时间大约为5年到15年，时间越长，癌变几率越高，而在这样一个漫长的过程中只要我们能够发现它并切除腺瘤就能预防结直肠癌发生，即使腺瘤已经癌变，早期大肠癌获得规范化治疗也会取得更好治疗效果。 美国-年恶性肿瘤发病趋势图（图2） 正是基于以上理论美国制定了针对结直肠癌的筛查计划，该筛查计划实施30年来美国结直肠癌的发病率及死亡率均明显减少，在过去的十年其发病率以3%的速度下降（见图2）。因此对结直肠癌进行筛查以减少结直肠癌发病率并提高早期诊断率以提高总体治疗效果已经成为共识，对于如何筛查不同指南给予的策略虽然大同小异，但其共同特点是内容繁多而不简洁，筛查方法大而全，同时有些筛查策略与国情不符，把临床医生弄得无所适从，笔者研读欧美结直肠外科学及筛查指南后对结直肠癌筛查进行化繁为简，根据中国临床实际为广大消化疾病相关医生提供一个思路更清晰，条理更清楚的筛查策略，其关键词为分层和肠镜。分层和肠镜这两个关键词可以简洁地回答以下三个问题并且能让我们掌握结直肠肿瘤筛查的精髓：筛查对象是谁？筛查方法是什么？什么时候开始筛查？ 首先，结直肠癌筛查的对象分层。归纳为有症状人群限期筛查，无症状高危中危人群择期筛查。所谓有症状人群限期筛查是指具有以下阳性症状的人群应该立即给予肠镜检查：①有反复腹痛腹胀、腹泻或便秘等胃肠道症状；②出现大便变细或不成形等大便性状改变；③有粪便带血或便血混合等胃肠道出血症状；④出现血液系统疾病以外的贫血；⑤气钡双重造影或CT等检查发现肠壁异常；⑥CEA或CA等肿瘤标记物升高；⑦不明原因消瘦或体重减轻。所谓无症状高危中危人群择期筛查是指虽无以上阳性症状但属于高危或中危人群则需在特定年龄阶段择期筛查。高危人群包括：①家族性腺瘤性息肉病（FAP）家系成员；②林奇综合征（Lynch）家系成员；③散发性大肠癌患者家系成员；④结直肠腺瘤或息肉个人史；⑤炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）个人史（见图3）。中危人群包括：无症状且排除以上高危人群后50-75岁之间人群，因为美国结直肠癌数据库研究显示75%左右结直肠癌患者集中于该年龄段（结肠癌集中度70%，直肠癌集中度76%），因此对该年龄段患者行结直肠癌筛查则可发现约75%的结直肠癌患者，其意义重大。而50岁以下无症状无高危因素人群则无需筛查。 结直肠癌高危人群的分布（图3） 其次，结直肠肿瘤筛查方法的金标准就是电子结肠镜。虽然目前对结直肠癌筛查方法有很多，包括实验室检查和肠道结构检查，实验室检查包括大便隐血试验、粪便免疫组化检测、粪便脱落细胞DNA检测、ctDNA检测等，肠道结构检查包括乙状结肠镜、全结肠镜、CT三维重建检查、结肠气钡双重造影等检查，虽然这些检查对结直肠肿瘤筛查均有一定价值，但只有电子结肠镜检查才是目前肠道疾病检查的金标准。国外因为全结肠镜检查费用昂贵所以会开发各种替代检查，而在国内电子结肠镜检查费用非常便宜，普通老百姓均可以承担，同时很多其他的检查方法为了扩大市场宣传结肠镜是一种有创检查，有严重并发症，其实结肠镜检查非常安全，并不是有创检查，通过电子结肠镜不仅可以发现大肠病变，还可以发现大肠息肉后可肠镜下摘除去除大肠癌的隐患。因此不用去费神研究各类指南中各种筛查方法的优缺点，只需知道结直肠肿瘤筛查方法的金标准就是电子结肠镜足矣！（见图4） 电子结肠镜及配套设备（图4） 最后，掌握高危人群择期筛查的具体时间。①家族性腺瘤性息肉病（FAP）家系成员青春期时（16岁）开始全结肠镜检查，并每年复查1次，因为FAP家族成员青春期就开始生长息肉；②林奇综合征（Lynch）家族成员在20-25岁或者比家系中最年轻患者发病年龄小于5岁时开始全结肠镜检查，并1-2年复查1次；③散发性大肠癌患者家系成员需要40岁时开始全结肠镜检查，并1-3年复查1次；④结直肠腺瘤或息肉个人史自发现腺瘤或息肉开始1年复查1次直至正常后可3年复查1次；⑤炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）个人史自疾病确诊之日起开始1-2年复查1次，因为自溃结发现10年后开始结肠癌发病率每年递增0.5%。中危人群则是50岁开始全结肠镜检查，如果发现息肉则自息肉切除之日起1年复查1次直至正常后可3年复查1次。 中国人近30年来饮食结构及生活方式明显西化，人均寿命明显提高，作为一种老年病，结直肠癌发病率明显上升，同时中国电子结肠镜检查非常便宜，这为我国开展电子结肠镜对结直肠肿瘤进行筛查创造了良好的条件，一方面发现更多结直肠息肉并切除可以预防结直肠癌；另一方面提高结直肠癌早期诊断率，早期结直肠癌临床治疗效果非常好，5年生存率可达到90%以上。千万不要被各种显得“高大上”的筛查方法迷惑，广大消化疾病相关医生也应该提高认识，为广大人民群众提供正确的信息。 作者简介 左志贵 外科学博士，副主任医师，硕士研究生导师。年毕业于第二医院获医学博士学位，年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜培训，年接受腹腔镜高级技术培训，年受浙江省卫计委资助赴美国克利夫兰医学中心研修结直肠外科，温州市工程人才，目前主持浙江省自然科学基金、浙江省卫计委医学项目等科研课题4项，科研经费20余万，至今第一作者及通讯作者发表论文30篇，其中中华论文8篇，SCI论文5篇，《医学研究杂志》特约审稿专家，参编医学专著2部。 赞赏 |
